Vul onderstaande gegevens in om uw premie te berekenen. Daarna kunt u deze verzekering desgewenst afsluiten.
*Kinderen t/m 4 jaar zijn gratis meeverzekerd
Datum vertrek 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember 20122013
Datum terugkomst 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember 20122013
Dekking Nederland Europa Wereld
Wintersportrisico meeverzekeren
U kunt optioneel een annuleringskostenverzekering afsluiten. Dit kan binnen 7 dagen na boeking reis en/of verblijf. Indien u dit wenst, vul dan onderstaande gegevens in.
Ja, ik wil een annuleringsverzekering afsluiten
Reissom €
Klik op onderstaande knop 'deze verzekering afsluiten' wanneer u de verzekering op basis van de door u ingevulde gegevens wilt afsluiten. U kunt in het volgende scherm uw gegevens en de te verzekeren personen invullen.
Voor een juiste verwerking hebben wij alle in te vullen gegevens van u nodig. Onvolledige of onwaarachtige opgave kan leiden tot nietigheid van deze verzekering. De dekking komt pas tot stand na acceptatie door Ansvar Idéa.
Voordat u dit formulier verstuurd krijgt u een premieoverzicht.
Vul onderstaande boekingsdatum in, indien u voor een annuleringsverzekering heeft gekozen.
Boekingsdatum 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember 20122013
Vul in van toepassing hier uw agent in
Man Vrouw
Naam
Voorletters
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Nationaliteit
Geboortedatum 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember 19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994
Bank/gironummer
Burgerlijke staat Gehuwd Ongehuwd Samenwonend
Hieronder vindt u het overzicht van de af te sluiten verzekering. Klik op 'verstuur dit formulier' om het afsluiten van deze verzekering te bevestigen. U ontvangt daarna van ons een bevestiging.
