Vul onderstaande gegevens in om uw premie te berekenen. Daarna kunt u deze verzekering desgewenst afsluiten.
*Kinderen t/m 4 jaar zijn gratis meeverzekerd
Datum vertrek 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember 20102011
Datum terugkomst 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember 20102011
Dekking Nederland Europa Wereld
Wintersportrisico meeverzekeren
U kunt optioneel een annuleringskostenverzekering afsluiten. Dit kan binnen 7 dagen na boeking reis en/of verblijf. Indien u dit wenst, vul dan onderstaande gegevens in.
Ja, ik wil een annuleringsverzekering afsluiten
Reissom €
Klik op onderstaande knop 'deze verzekering afsluiten' wanneer u de verzekering op basis van de door u ingevulde gegevens wilt afsluiten. U kunt in het volgende scherm uw gegevens en de te verzekeren personen invullen.
Voor een juiste verwerking hebben wij alle in te vullen gegevens van u nodig. Onvolledige of onwaarachtige opgave kan leiden tot nietigheid van deze verzekering. De dekking komt pas tot stand na acceptatie door Ansvar Idéa.
Voordat u dit formulier verstuurd krijgt u een premieoverzicht.
Vul onderstaande boekingsdatum in, indien u voor een annuleringsverzekering heeft gekozen.
Boekingsdatum 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember 20102011
Man Vrouw
Naam
Voorletters
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Nationaliteit
Geboortedatum 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992
Bank/gironummer
Burgerlijke staat Gehuwd Ongehuwd Samenwonend
Hieronder vindt u het overzicht van de af te sluiten verzekering. Klik op 'verstuur dit formulier' om het afsluiten van deze verzekering te bevestigen. U ontvangt daarna van ons een bevestiging.
